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INFORMACIÓN BÁSICA DEL POSTULANTE A GRUMETE (v1)

 



Nº de Documento:
Tipo de Documento:
¿Desea navegar?:
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
Sexo:








Teléfono Alternativo:
Celular Alternativo:





¿Sabe nadar?:
¿Fuma?:
Grupo sanguíneo:
Sabe Navegar:
Tipo de carnet:
¿Tiene Barco?:
¿Qué tipo de barco tiene?:

INFORMACIÓN MÉDICA BASICA DEL POSTULANTE A GRUMETE

Altura:
Peso aproximado:
¿Persona con discapacidad?:
Descripción discapacidad:

Dificultades


Dificultades con la vista:
Describa en qué grado:
Dificultad en oídos:
Describa dificultad en oídos:
Dificultad con oralidad:
Describa dificultad con oralidad:
Necesita asistencia para desplazarse:
Describa tipo y cómo funciona:
Disminuye su fuerza al sostener elemento:
Describa disminución de fuerza:
Dificultades con el balance del cuerpo:
Describa dif. con balance del cuerpo:
Sufre o sufrió alguna vez convulsiones:
Describa frecuencia y gravedad de convul:
Sufre de Epilepsia:
Frecuencia y gravedad de episodios de ep:
Sufre Diabetes:
Gravedad y método de control de diabetes:
Presenta alguna alergia manifiesta:
Describa sus alergias:
Problemas de incontinencia urinaria:
Describa problemas de incontinencia:
Presenta escaras:
Describa escaras:
Sufrió algún golpe fuerte en la cabeza:
Describa golpe en la cabeza:
Presenta cirugías de tipo coronaria:
Describa cirugías de tipo coronaria:
Tratamiento por temas emocionales:
Describa tratamiento (emocional y otros):
Presenta problemas psicológicos:
Describa tratamientos psicológico:
Presenta problemas de aprendizaje:
Cómo lo afectan los prob. de aprendizaje:
Toma alguna medicación diariamente:
Describa tipo de droga y dosis:
Intern. hospitaliarias los últimos 5años:
Describa internación:
Nombre de Obra social o Seguro médico:
Nro de Credencial o Afiliado:

Si para embarcar y navegar Ud. requiere de un acompañante, indicar:

Nombre y Apellido del acompañante:
DNI del Acompañante:
Teléfono del acompañante:
Datos del acompañante:

Por favor detalle la siguiente información de su Médico Personal:

Nombre médico personal:
Apellido médico personal:
Domicilio médico personal:
Teléfono médico personal:

Por razones de seguridad, las personas en silla de ruedas o aquéllas con dificultades para desplazarse por sí mismas, no podrán embarcar ni navegar si su peso corporal es mayor a 105 kg. Se rechazará su solicitud.

 

A tener en cuenta: a bordo no podemos hacer frente a las úlceras por presión activa (Escaras).

 

Si su condición médica cambiara entre el momento de completar este formulario y el inicio de su travesía, Ud. DEBERÁ contactarse con el Comité Previsor de Navegaciones para comunicar la nueva situación existente.

 

POR FAVOR, asegúrese de haber descripto su condición médica personal de la mejor forma posible, para prevenir situaciones de riesgo. El cuestionario que antecede, carece de validez, si no va acompañado de las notas que nos brinden una idea clara de su condición de salud o de su discapacidad.

 

El presente Formulario, debe ser completado únicamente por la persona que se postula para la travesía. Si el postulante a grumete se encontrara imposibilitado de hacerlo por sí mismo, este formulario deberá ser acompañado de una nota manuscrita de la persona que lo asista en esta tarea, explicando los motivos.

 

DECLARO que la información que antecede es VERDADERA y la presento bajo mi total RESPONSABILIDAD.

 

 

La Fundación Escuela Goleta del Bicentenario garantiza mantener la confidencialidad de esta información

Foto:

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